Submit a Proposal for WELL 2017

名前（ローマ字）、例：TANAKA Hanako　Name in Romaji, e.g.: SMITH Mary *

名前（漢字）、例：田中花子 Name in Japanese (katakana), e.g. スミス　メーリ *

連絡先メール　Email address *

英語版の発表タイトル（20 ワード以内）　Title in English (within 20 words) *

日本語版の発表タイトル（40 字以内）Title in Japanese (within 40 characters) *

発表内容について (日本語か英語で)：日本語版 400 字以内, 英語版 350 ワード以内 Presentation abstract in EITHER Japanese (within 400 characters) OR English (within 350 words) *

電話番号　Telephone Number *

当日配布プログラム用発表内容紹介、英語版 (50ワード以内）Presentation Summary in English (up to 50 words) for the guidebook *

当日配布プログラム用発表内容紹介、日本語版（120字以内）Presentation Summary in Japanese (up to 120 characters) for the guidebook *

発表者の簡単な略歴、英語版　（50ワード以内）Short Bio in English (up to 50 words) *

発表者の簡単な略歴、日本語版　（120字以内）Short Bio in Japanese (up to 120 characters) *

発表者の主言語　Language of Presentation *

バイリンガル　Bilingual 日本語　Japanese 英語　English

発表日時の希望　Preferred Presentation Day and Time *

土曜日、午前　Saturday morning 土曜日、午後　Saturday afternoon 日曜日、午前　Sunday morning どちらでも良い　Either day is fine

発表希望時間（最低30分、最大90分）Preferred Session Length (minimum 30 minutes, maximum 90 minutes) *

発表ジャンル（複数回答可） Presentation category (Choose all that apply). *

言語分野　Language issues 教育分野 Teaching issues 社会問題 Social issues からだほぐしと自己啓発 Relaxation and growth

発表者の区分　Presenter category *

一般　Regular 大学生　Student (undergraduate)

機器・設備の希望　Requested equipment/facilities *

プロジェクター（自分のコンピュータと接続）　Projector (to be connected to your computer) インターネット接続　internet connection 畳の部屋　tatami room ビデオ用のスピーカ　speakers to play video その他　other

他に希望する機器や設備があれば、記入してください。Please explain any special equipment or facilities requests. *

学生の方は:　大学名、学年、担当教官名と教官との連絡先を記入してください。　For student presenters only: Please provide your university, year in school, and the name and contact information of a teacher who is supervising you. *